Aanmeldingsformulier voor Donateur van het Toon Hermans Huis Weert

Graag meld ik mij aan, door het invullen en ondertekenen van dit formulier, als donateur van het Toon Hermans Huis Weert, zoals hieronde aangegeven.

Startdatum donatie

Donor-soort Donor-soort President Ambasadeur Vriend Begunstiger

Kies termijn Kies termijn 5 jaar, jaarlijks het volgende bedrag 1 maal het volgende bedrag voor 5 jaar 1 maal het volgende bedrag

Bedrag in €

Toestemming voor afschrijving van rekeningnummer

Naam

Straat-huisnr

Postcode en woonplaats

telefoonnummer

E-mailadres

Bericht

plaats-datum